Trpíte obezitou nebo nadváhou? Jak poznáte, že trpíte metabolickým syndromem?

Trpíte obezitou nebo nadváhou? Jak poznáte, že trpíte metabolickým syndromem?

Trpíte obezitou nebo nadváhou? Jak poznáte, že trpíte metabolickým syndromem (MS)?

Metabolický syndrom (MS)

Ne zcela jasný odborný lékařský termín, popisující rizikovou situaci, provázející většinu osob, trpících nadváhou a obezitou

Díky internetu jste se již možná s tímto pojmem setkali. Vyšší pravděpodobnost jeho vzniku je u těch z vás, kteří trpíte nadváhou. Tanečky okolo optimální tělesné hmotnosti lze sledovat již minimálně 100 let. Díky internetu se tomuto fenoménu věnuje snad téměř každý. Možná bych měl říci „každá“. Paradoxní je, že za to mohou média, nikoliv celoplošné varování lékařů před negativními důsledky silné nadváhy a obezity. Ano, současný život je plný paradoxů.

Místo toho aby lékař důrazně upozornil na problém „pacienta“, trpí-li výraznou nadváhou a případně ho rovnou poslal k obezitologovi nebo přinejmenším do poradny pro výživu, buď to vůbec neřeší, nebo pacienta jen „upozorní“ aniž by poskytl základní informace o možném řešení. Vysvětlení je jednoduché – praktičtí lékaři nemají potřebné vzdělání (ve výživě, obezitologii, endokrinologii obezity a fyziatrii) a odborníků, erudovaných v uvedených oborech je velmi málo. V oblasti výživy je to tak, že chybí spolupráce mezi lékaři a nutričními terapeuty a poradci pro výživu. Důvody jsou jasné, ale zde není cílem je prezentovat, natož „řešit“.

Jsem obézní, no a co?

Tímto způsobem je nutné přistupovat k problému, radí některá média obézním. Prostě a jednoduše, nic si z toho nedělat. Zajímavé je, že toto doporučení má nyní jakési racionální jádro, které spočívá ve zjištění, že zdaleka ne všichni, kteří trpí nadváhou, „si za to mohou sami“.

Ukazuje se dokonce, že stále větší část „postižených“ doplácí na nepříznivé vrozené dispozice, vedlejší účinky léků, sociální situací vynucenou nevhodnou stravu nebo stejně vynucený způsob pracovní činnosti (noční směny, práce na páse, atd.). Nicméně pokud trpíte obezitou, provázenou symptomy MS, měli byste se nad sebou zamyslet. Pokusím se o popis problému laickým způsobem.

Silná nadváha a obezita nejsou neškodné.

Silná nadváha a obezita nejsou neškodné, přestože se mnohdy v médiích (a to dokonce i odborných) prezentují případy tzv. „zdravých obézních“. Když už jsem se o to zmínil – tento fenomén skutečně existuje. Týká se především dětí do puberty a mladých žen, trpících gynoidní obezitou (typ Venuše) již od dětství a také jedinců určitého metabolického typu.  

Nicméně obezita je s postupujícím věkem zdraví ohrožující i v těchto případech. Už jen například proto, že způsobí poškozen í kloubů. Ve většině případů je ovšem provázena celoživotně četnými zdravotními problémy (nemocemi).    

Symptomy MS jsou popsány níže v textu. Jejich zjištění by mělo tvořit součást zhodnocení aktuální situace obézního klienta v poradnách výživy. Základem diagnostiky je určení typu obezity (androidní či gynoidní) a množství tělního tuku podkožního a útrobního. Hraničí téměř s jistotou, že klient, který se objeví v poradně již není onen „zdravý obézní“.  Je dost možné, že již má zdravotní problémy, o kterých ho buď informovali lékaři, nebo které zatím jen „tuší“. Důsledky obezity mají jasné symptomy – poruchy trávení, vyměšování, pálení žáhy, zácpa, poruchy cyklu u žen, atd.

Až příliš mnoho lidí tyto obtíže neřeší, protože je považuje za „normální“. Jenomže nikdo, pokud již neabsolvoval podrobné lékařské vyšetření, nemá objektivní informace o situaci, například zda není ve stavu dosud nediagnostikované poruchy regulace krevního cukru, nemá „rozhozené“ lipidové spektrum (parametry, související s hladinou cholesterolu a jeho jednotlivých frakcí) atd.

Metabolický syndrom je jedním z důsledků neřešené nadváhy a obezity.

MS je totiž jedním z nejvýznamnějších rizikových faktorů vzniku onemocnění srdce a krevního oběhu a cukrovky. Jak poznám, že trpíte MS? Podívejte se na symptomy v následujícím přehledu:   

Harmonizovaná definice MS (2009) (MS je realitou v případě, že dojde k souběhu minimálně tří z pěti v tabulce uvedených symptomů)

Zvýšený obvod pasu                 

muži:

  • nad 94 cm zvýšené riziko
  • nad 102 cm vysoké riziko

ženy: 

  • nad 80 cm zvýšené riziko 
  • nad 88 cm vysoké riziko

Hladina triglyceridů v krvi (zkr.TG nebo TAG) nad 1,7 mmol/l (čti: milimol na litr)

HDL-cholesterol v krvi           

muži:  pod  1,0 mmol/l

ženy:  pod  1,3 mmol/l

Krevní tlak

  • syst. vyšší než 130 mmHg
  • diast vyšší než   85 mmHg.

Glykémie (krevní cukr) nad 5,6

Z tohoto seznamu jste asi pochopili, proč ve své praxi trvám na realizaci biochemického kontrolního vyšetření. Co se týče „biochemie“ já osobně doporučuji rozšířit panel sledovaných parametrů o glykovaný hemoglobin, kyselinu močovou, CRP (C-reaktivní protein), TSH a fT3 a fT4 (parametry hodnotící stav štítné žlázy). Nicméně i tak se jedná jen o tzv. „screenig“, čili o orientační vyšetření.

Pouze stanovení glykemie zdaleka nestačí. Stejně tak je nutné v případě, kdy se zjistí odchylka od „normy“, vyšetření po čase zopakovat, aby se vyloučil náhodný nález vzniklý dočasným působením náhodných faktorů.   

To, co komplikuje použití spektra měřitelných parametrů při zhodnocení situace (a před tím, než konstatujeme existenci MS) je inpidualita! Tak například rozhodnutí, že od určité konkrétní hodnoty obvodu pasu se již jedná o symptom MS je odborně neakceptovatelné! Muž, který měří 190 cm, prakticky nikdy nemůže mít pas pod 90 cm. Kromě toho se v seznamu parametrů nikde neobjevuje ukazatel, zvaný WHR (čili poměr obvodu pasu ku obvodu boků).

O tom, že by obezitologové akceptovali oprávněnost opuštění používaného index, zvaného BMI snad raději nemluvit. Přitom již existují daleko sofistikovanější indexy, posuzující realitu „tvaru těla“ – jedním z nich je tzv. ABSI. Kdo chce, snadno si ho najde na netu. A ještě jednu důležitou poznámku k seznamu symptomů MS a k biochemii.

Na jedné straně zde popsané komplexní vyšetření lze považovat za nadbytečné, protože stejně se situace většinou řeší nefarmakologicky, na druhé straně sledování dynamiky změn hodnot základních uvedených parametrů (vždy směrem k jejich normalizaci) je pro „postiženého“ motive, protože důkazem, že redukční režim funguje příznivě. Jinak řečeno, že se „vyplatí“ věnovat zvýšenou pozornost svému životnímu stylu.

Odhaduje se, že MS trpí 20–30 % dospělé evropské populace (!), ve vyšších věkových kategoriích stoupá až ke 40 %! V ČR je to ve věku 24–65 let asi u 32 % mužů a 24 % žen.

Strašení neblahými důsledky obezity

Základní symptomy MS, jako obezita (především centrálního typu), diabetes 2.typu a zvýšený krevní tlak (a kombinace těchto stavů) jsou pravděpodobně důsledkem společného působení genetické predispozice a vlivů prostředí. 

Vědci se celá desetiletí zabývají výzkumem souvislostí obezity s civilizačními a dalšími chorobami. Nakonec „vyplodí“ seznam symptomů, svědčících pro MS. Hmmmm, ale co dál? Dále tedy hodnotí statisticky vztah mezi obezitou a nemocemi a hovoří o ne zrovna přesně definované pravděpodobnosti rizika komplikací.

To ale nikomu v praxi nepomůže!  Ale zajímavé to jistě je – přinejmenším jako „strašák“ pro ty, kdo mají s nadváhou a obezitou problém. Tak například v případě mužů s prokazatelnými symptomy MS je vyšší úmrtnost na ischemickou chorobu srdeční, u žen zase na cévní mozkové příhody.

Zvýšená je i celková úmrtnost. Riziko je 1,5násobně vyšší.  Příčiny jsou metabolické. Jde o důsledky intenzivního procesu sklerotizace cév. A ten se může „odhadovat“ například již zmíněnou biochemií, přesněji zjištěním, zda netrpíte tzv. dyslipidémii.

Což je porucha metabolismu tuků a cholesterolu. MS je typický zvýšením hladiny triglyceridů (TAG), apolipoproteinu B, LDL-cholesterolu a snížením hladiny HDL-cholesterolu. Ale pozor. Hodnocení není tak jednoduché, jak ho intepretují praktičtí lékaři. Není možné podívat se do výsledků z laboratoře, zda je daný parametry označen „mimo normu“ (aniž by byl zhodnocen „jak moc je mimo normu“) a již při nepatrné „výchylce“ pacientovi předepsat léky.

Tak bych mohl pokračovat…například popisem rizika při souběhu diabetu a dyslipidémie (a obezity).

MS je naneštěstí pro „postiženého“ signálem vyšší pravděpodobnosti i dalších poruch, jakými jsou: nealkoholová steatohepatitida, cholecystolitiáza (žlučníkové kameny), dna, syndrom spánkové apnoe, protrombotický stav (závažná situace především u obézních žen, používajících hormonální antikoncepci), chronický prozánětlivý stav (viz zvýšení hladiny CRP), anxiózně-depresivní poruchy a syndrom polycystických ovarií.

MS znamená vyšší riziko neplodnosti mužů v důsledku tzv. obezitou indukovaného hypogonadismu a poklesu testosteronu a SHBG (sex-hormone binding globuline). Tohle už sranda rozhodně není, že?

Jak vlastně dojde k MS? 

Příčinou MS je pravděpodobně inzulínová rezistence. Existuje však několik odlišných teorií. Zabývají se hodnocením metabolických, antropometrických, hemodynamických, genetických, vaskulárních a prozánětlivých stavů.

Mechanismus vzniku inzulínové rezistence a tudíž ani MS však dosud objasněny nebyly! Tudíž když nevíme příčinu, těžko můžeme léčit, měli by si říci lékaři. Navzdory tomu do lidí doslova sypou léky.

V oblasti antropometrie hraje podstatnou roli lokalizace tukové tkáně, množství tukových depot, ale také celková somatika (fyzická typologie). K tomu patří i změny metabolismu, vedoucí ke hromadění tuku v buňkách orgánů, kde způsobují poškození jejich funkce (například játra a srdce).

Co se také může přihodit?

Jde o vliv podílu různých depot tukové tkáně na inzulínové rezistencí. Viscerální (vnitřní, útrobní) tuk je metabolicky aktivnější, ale ke změnám dochází také v podkožní (subkutánní) tukové tkáni. V každém případě je nadbytek útrobního tuku velmi rizikový.

Nadměrný podkožní tuk je spíše „esteticky“ nepřijatelný. Naneštěstí to ale není až tak jednoznačné, protože důležitou roli hraje porucha funkce tukové tkáně, s níž k vašemu překvapení nepatří jen celulitida, ale také poruchy činnosti imunitního systému. Na jedné straně vznikne chronický zánět tukové tkáně, na druhé mohou nastat autoimunní poruchy (viz například tzv.Hashimotova struma, kdy si organismus vytváří protilátky proti vlastní tkáni!).

U obézních se také mění regulace řízení krevního tlaku a zadržování sodíku (systém „renin-angiotenzin-aldosteron“). Jde tedy o funkci ledvin.

Zásadní význam má nezávislý (autonomní) nervový systém, tzv. ANS. Ten má dvě protichůdně působící složky – sympatikus a parasympatikus. Dalo by se říci, že ANS „si dělá co chce“, jinak řečeno, i když se budete snažit, moc jeho činnost neovlivníte.

Máte ho proto, aby váš mozek (a potažmo vy osobně) nemuseli neustále myslet na to, zda zrovna teď máte myslet na trávení, nebo na aktivaci svalové soustavy, nebo že máte „spustit imunitu“ atd.  Obě složky ANS by měly být v rovnováze. Jakmile ale dojde k poruše rovnováhy, nastávají problémy, které se liší podle toho, která složka převáží. Jedním z nastalých problémů je například hypertenze.

Genetika – či chcete-li - osud

Rozhodně není pravda, že novorozenec je „tabula rasa“, čili tvor plně „programovatelný“. Přesně naopak! Na svět přicházíme „předprogramovaní“. Je to důsledek vlivu genů, které si neseme do života díky našim předkům – a to do hodně generací před námi! Tento fakt je varováním! TO, jak vypadáme, jak se k sobě chováme, to není jen naše osobní záležitost v případě, že se hodláme „rozmnožovat“. K tomu se dostanu na konci článku v souvislosti s dětskou obezitou. 

Nejde jen o genetiku, ale také o prostředí

Stoupenci genetiky jako určujícího faktoru se hádají se stoupenci rozhodujícího vlivu prostředí!  Pravdu mají oba tábory. Nyní jde o to, do jaké míry má šanci člověk, jehož problém je prokazatelně způsoben geneticky. A to platí také o obezitě! V praxi tento fakt poskytuje vysvětlení případů neřešitelné obezity. V tu chvíli nastupuje „vliv prostředí“, totiž bariatrický (chirurgický) zákrok.

Dalším možným příkladem vlivu „prostředí“ je vztah mezi nedostatkem spánku (nebo prací v noci) a obezitou (a kdyby jenom). Dojde totiž k hormonální dysregulaci.

Kupodivu dokonce nejde jen o důsledek „prostého přejídání“, nýbrž také o stav trávicího traktu. Ten je na jedné straně pod vlivem hormonů i ANS, ale také je doslova „pod tlakem“ přijaté stravy. Tím nemyslím její množství, ale přítomnost jak nepříznivě, tak ochranně a podpůrně působících živin. To nejpodstatnější se totiž skrývá v tom, jaké složení má bakteriální flóra vašeho tlustého střeva (tzv.biom).

Jakmile vám chybí vláknina a fermentované potraviny, dojde k poruše skladby biomu. To, co je na biomu nejzajímavější je fakt, že jeho složení se liší od jedince k jedinci. A samozřejmě se bude lišit v případě, že do vás lékaři budou sypat antibiotika – to je totiž pro biom doslova zničující. 

Baktérie trávicího traktu působí na imunitní systém – pokud je skladba biomu nepříznivá (například kandidóza), dojde ke vzniku prozánětlivého stavu, což nakonec způsobí inzulínovou rezistenci a později obezitu a MS.

Nelékařské (přesněji – nefarmakologické) metody řešení obezity

Lékaři vám odcitují následující poučku: „redukce hmotnosti dosahujeme dietou, fyzickou aktivitou, psychoterapií, farmakoterapií včetně terapie přidružených onemocnění, případně chirurgickou léčbou obezity“. Přitom však „diety“ a fyzická aktivita není jejich „job“!

Pro lékaře stejně jako pro nás „výživové poradce“ je obtížné vysvětlit klientovi, že jde o chronické onemocnění, vyžadující celoživotní „léčbu“. Klient přichází přesvědčen, že je pravda to, co tvrdí neetické reklamy na netu typu „zhubla 20 kg za týden a stala se hvězdou internetu“ (v podtextu je uveden nějaký zázračný přírodní prostředek). V lékařské literatuře se dozvíte, že prospěšné je snížení váhy o 5–15 % v průběhu 6 měsíců. Také doporučuje snížení energetického příjmu o 15–30 % s cílem dosáhnout redukce váhy 0,5–1,0 kg/týden.

Nenajdete však zmínku o dynamice redukčního procesu! Jde o to, že zpočátku se „daří“, ale po uplynutí 6-8 týdnů se pokles často (na čas) zastaví. Vysvětlení je logické, ale zde na něj není prostor. 

Zcela zásadní je volba optimální redukční diety.

Optimální redukční režim lze formulovat pouze v jediném případě. A to tehdy, když se vám podaří objektivně zhodnotit tzv. metabolický typ. K tomu ještě musíte přidat osobní a rodinnou anamnézu, zhodnotit aktuální zdravotní stav, posoudit životní styl, udělat alespoň základní biochemické a hematologické vyšetření….věřte mi, tohle není práce pro laika!

Je to právě způsob redukčního stravování, co rozděluje odbornou veřejnost na dva nesmiřitelné tábory. Na jedné straně barikády jsou stoupenci nízkotukové stravy, na druhé zastánci nízkosacharidové.  

Metaanalýza 39 studií prokázala, že efektivní mohou být různé diety a kombinace dietní terapie s kognitivně-behaviorální terapií a/nebo fyzickou aktivitou. Neexistuje jediné správné řešení, důležitý je inpiduální přístup. 

Korekce nadváhy může zlepšit všechny komponenty MS a měla by být primárním opatřením léčby metabolických abnormalit.

Základ „terapie“ tvoří dietní doporučení, cílená k prevenci vzestupu váhy a ke korekci nadváhy, kombinovaná s doporučeními zvýšení pohybové aktivity. Vlastně existují jen dva dietní přístupy, obecně akceptované a podpořené kontrolovanými studiemi: diety s nízkým obsahem cukrů a diety s nízkým obsahem tuků.

Hypertenze a MS

Již malé snížení krevního tlaku má pozitivní kardiovaskulární účinky, potvrdila studie Normative Aging Study (Cassano et al., 1990). Metaanalýza 11 studií demonstrovala, že průměrné snížení krevního systolického a diastolického tlaku bylo 1,6, resp. 1,1 mmHg na 1 kg úbytku hmotnosti (Staessen et al., 1989).

Snížení hmotnosti u obézních a hypertenzních jedinců vede ke zlepšení citlivosti na inzulín a koreluje se snížením krevního tlaku (Su et al., 1995).

Studie DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension, Sacks et al., 2001) popsala, že dieta bohatá na draslík, vápník a hořčík (ovoce, zelenina, nízkotučné mléčné výrobky (?), celozrnné produkty, drůbež, ryby a oříšky – celkově tzv. dieta DASH) snižuje krevní tlak. Dalším z faktorů je obsah soli. Dieta s nízkým obsahem soli (cca 3,8 g denně) sníží systolický tlak o 7,1 mmHg u normotenzních osob, a o 11,5 mmHg u hypertoniků.

Pravidelné používání vysokých dávek omega-3 snižuje tlak u hypertoniků (Appel et al., 1993). Samotné cvičení, na rozdíl od dietních opatření, má na krevní tlak jen krátkodobý pozitivní vliv. 

Závěrečná poučení do života

Všem, kteří mají problém s výraznou nadváhou a obezitou doporučuji postupovat uvážlivě. Nejprve je třeba naučit se zacházet s vlastním tělem, s psychikou a s „krmením těla i ducha“. Bude třeba „nastudovat“ současná doporučení poté, co si prověříte kvalitu zdrojů.

Ortodoxní medicínský přístup není optimální volbou. Ještě horší je opakované použití jakési, doslova jakékoliv někde prezentované krátkodobé redukční diety. Než začnete s redukčním režimem, musíte si ujasnit, CO a KOLIK budete jíst, až skončíte.

Ti, kdo si nevěří, mohou oslovit některého poradce pro výživu. Doporučuji si volbu velmi dobře rozmyslet a poradce co nejvíc „prověřit“. Rozhodně nedoporučuji nechat si napsat „jídelníček“ přes internet na základě jakéhosi „dotazníku“.

Nedoporučuji spoléhat se na výhradní a přitom dočasné použití jakéhosi „spalovače“ dodaný anonymní firmou. Doporučuji neplašit se ani v případě, kdy výsledky vaší biochemie nebudou zrovna ideální. Samozřejmě budete-li mít krevní cukr nalačno opakovaně na hodnotě před 7-8 mmol/l, je nutné uvažovat o nasazení léků.

Nicméně dokud není definitivně potvrzen diabetes, již jen zásadní změna skladby stravy a pravidelná fyzická aktivita jako součást redukčního režimu může situaci v relativně krátké době normalizovat. Totéž v případě zjištěné dyslipidemie. V kontextu s tímto problémem důrazně varuji před použití nízkotukové diety! Je to zcela kontraproduktivní.

Podrobnosti o výživě, dietách a principech optimální výživy naleznete v připravované publikaci „K čemu jsou diety“ (vyd.Euromedia-Ikar, podzim 2015). 

DĚTI a MS? 

Dosud neexistuje definice MS pro dětsky věk. Někteří odborníci použití kritérií MS u dětí zpochybňují a naopak připomínají význam jednotlivých rizikových faktorů předčasné aterosklerózy, její prevenci, diagnostika a léčbu. Přesto je evidentní, že v případě hodnocení jednotlivých symptomů MS u obézních dětí se výskyt pohybuje v rozmezí 18-50 % v závislosti na počtu použitých kritérií MS.

To mne inspiruje k upozornění rodičů dětí, trpících nadváhou (především těm, kteří sami trpí nadváhou), aby se tomuto vážnému problému začali důsledně věnovat. Zkušenosti z tzv. rodinné terapie, jak je již běžná v USA, mi dávají za pravdu. Neexistuje jiná cesta než ta, po níž se vydají celé rodiny. Po děti je největším rizikem vliv tzv. obezitogenního prostředí, do které lze zahrnout také způsob školního stravování. 

Podrobně se problémem dětské obezity zabývám v publikaci „aby dětem chutnalo 2“ (nakl.Euromedia-Ikar).   

© RNDr.Petr Fořt,CSc.


Trpíte obezitou nebo nadváhou? Jak poznáte
že trpíte metabolickým syndromem?
Sdílet článek